Часть 3. ПРОФИЛАКТИКА НЕОБРАТИМОГО ОРГАННОГО ПОРАЖЕНИЯ

Смертность больных СКВ за последние полвека уменьшилась почти вдвое: в настоящее время 10-летние показатели выживаемости достигли 90%. Изменились и основные причины летальных исходов – на передний план выходит уже не активность заболевания, а функциональная недостаточность жизненно важных органов, инфекции и сердечно-сосудистые заболевания. Под необратимым органным повреждением у больных СКВ подразумевается развитие выраженного и необратимого нарушения функции внутренних органов. К наиболее значимым и тяжелым относятся развитие сердечно-сосудистых катастроф (инфаркты, инсульты, периферическая артериальная гангрена), нарушения функции почек (хроническая почечная недостаточность), нейропсихиатрических нарушений (в первую очередь когнитивные нарушения - снижение памяти, трудности со счетом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письме, нарушенный уровень исполнения), поражения опорно-двигательного аппарата (остеопороз, асептические некрозы костей) и органов зрения (катаракта, глаукома), злокачественных новообразований, сахарного диабета и других проявлений. И это далеко не весь перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться больным и ревматологам.

Необратимое органное повреждение при СКВ развивается как вследствие самого заболевания, так и вследствие лекарственной терапии, и является основной причиной инвалидизации больных. Раннее органное повреждение обусловлено самим заболеванием, тогда как позднее повреждение главным образом связано с применением иммуносупрессивной терапии. Для оценки необратимого органного повреждения при СКВ используется специальный индекс (индекс повреждения), который включает описание состояния 12 систем органов, и оценивается в баллах по специальной шкале.

В среднем необратимое органное повреждение в первый год заболевания развивается у 20% больных СКВ, а при давности болезни 5 лет – у половины больных. В последующем из года в год возникают новые повреждения и к 25-му году наблюдения их выявление достигает 100%. На первое место выходит патология опорно-двигательного аппарата (25% больных), на второе – нейропсихиатрические нарушения (15%). Регистрируется высокий процент повреждения, оказывающего наибольшее влияние на выживаемость – у 12% больных имеется стойкое снижение функции почек, а у 10% больных – сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения). Более высокие показатели повреждения регистрируются у больных СКВ и вторичным антифосфолипидным синдромом. Также на развитие органного повреждения оказывает влияние этническая принадлежность, пол пациента, возраст начала заболевания, употребление алкоголя и аномалии поведения, связанные с активностью болезни.

Наряду с локализацией имеет значение и быстрота развития повреждения. Так называемое «раннее органное повреждение» (в первый год заболевания) указывает на высокий риск смерти. Было показано, что в течение 10 лет наблюдения умирает 25% больных с ранним индексом более 1, по сравнению с 7% больных, не имевших необратимого повреждения в течение первых 12 месяцев болезни.

Количество пораженных органов ассоциируется с длительностью заболевания, высокой активностью болезни, а также лекарственной терапией. При длительно сохраняющейся активности СКВ индекс повреждения оказывается максимально высоким по сравнению с больными в состоянии стойкой ремиссии. Огромное влияние оказывают обострения заболевания. Вовлечение в патологический процесс новых органов и потребность в усилении иммуносупрессивной терапии неизбежно влечет за собой нарастание показателей индекса повреждения.

Отрицательное влияние на кумулятивное повреждение оказывает медикаментозное лечение. Терапия глюкокортикоидами осложняется развитием остеопороза, асептических некрозов, артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения сосудов, катаракты и сахарного диабета.

Было показано, что у больных при давности СКВ более 15 лет 75% всех случаев нарушения функции органов непосредственно или косвенно связано с терапией преднизолоном. Кроме того, выявлена зависимость риска развития и локализации поражения от дозы и способа введения препарата. Частота развития катаракты, инсультов, венозных тромбозов, асептических некрозов и гипертензии коррелирует с высокими суточными дозами преднизолона. Кумулятивная доза преднизолона ассоциируется с катарактой, ишемической болезнью сердца и остеопорозом. Внутривенное введение метилпреднизолона оказывало влияния только на один тип повреждения – когнитивную дисфункцию. Цитотоксическая терапия приводит к преждевременной гонадной недостаточности и может повышать риск развития лимфопролиферативных заболеваний. И напротив, применение аминохинолиновых производных снижало риск развития необратимого повреждения.

Существует и другая точка зрения: своевременное назначение адекватных доз глюкокортикоидов и цитостатиков приводит к снижению активности СКВ, уменьшению частоты и тяжести обострений и тем самым способствует снижению риска развития повреждения. Появление повреждений у больных СКВ рассматривалось как «определенно зависимое от глюкокортикоидов» (катаракта, аваскулярный некроз), «вероятно зависимое» (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) или «независимое» (злокачественные опухоли, болезни легких).

К сожалению, развитие необратимого органного повреждения – частый исход течения СКВ. Скорость нарастания и топика поражения может варьировать, в зависимости от вариантов течения болезни, активности заболевания и проводимой лекарственной терапии. Особенно важным является соблюдение баланса между полноценным подавлением активности СКВ, особенно в тяжелых случаях, и минимизацией токсичности применяемых препаратов.

Именно внедрение глюкокортикоидов в терапевтическую практику позволило разительно улучшить прогноз больных СКВ. Отказаться от применения глюкокортикоидов (особенно на начальных стадиях заболевания) в настоящее время не представляется возможным (за редким исключением), поэтому для снижения частоты и тяжести нежелательных явлений терапии используются комбинации различных иммуносупрессантов и раннее назначение генно-инженерных лекарственных препаратов.

Улучшение диагностики системной красной волчанки, разработка новых препаратов и оптимизация схем лечения в начале XXI в. привели к расширению возможностей по купированию обострений данного заболевания. Ревматологи все чаще сталкиваются не с проявлениями активности СКВ, а с необратимыми изменениями систем, органов и тканей. Предупреждение таких изменений становится важной задачей, для решения которой в первую очередь необходима четкая стратификация пациентов по риску развития той или иной патологии.

Разработка индивидуального плана терапии проводится на основе международной концепции «Лечение до достижения цели» (Treat-to-Target). Целью которой является достижение состояния ремиссии (или низкой активности) как фундамента предотвращения необратимого повреждения внутренних органов. Ревматологи могут повлиять на ряд факторов, способствующих развитию повреждения: ранняя диагностика, назначение адекватных схем лечения, минимизация (по возможности) подавляющих доз лекарственных препаратов, профилактика обострения, регулярный мониторинг больных, выделение групп риска развития сопутствующих состояний и прочее.

Выполняя рекомендации врача и регулярно проходя диспансерное обследование, в том числе у врачей смежных специальностей (офтальмолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, невролог) пациенты также могут выявлять развивающиеся изменений на ранней стадии и получить адекватную профилактику более выраженных осложнений.