ЧАСТЬ 2. КАК ДОСТИГНУТЬ СТОЙКОЙ РЕМИССИИ?

Мечта всех больных СКВ – хорошее самочувствие без постоянного приема лекарств и возможность вести обычный образ жизни без ограничений. То есть, достигнуть ремиссии заболевания и длительно ее поддерживать, желательно без ежедневного употребления медикаментов. Насколько это возможно? В медицинской литературе под термином «ремиссия» подразумевается период течения хронической болезни, характеризующийся ослаблением или исчезновением ее признаков. В зависимости от степени уменьшения субъективных и объективных признаков болезни различают полные и неполные ремиссии. В одних случаях полные ремиссии продолжаются месяцами и годами, в других – бывают нестойкими и быстро сменяются новым обострением (рецидивом). При этом даже при полных ремиссиях могут сохраняться некоторые признаки заболевания (например, хромосомные нарушения при лейкозах), поэтому у части больных продолжается поддерживающая терапия. СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание, истоки которого заложены в самом организме больного (генетические дефекты, выработка широкого спектра аутоантител к собственным органам и тканям, усиливающаяся под влиянием ряда факторов и пр.). Средств с доказанной эффективностью, позволяющих полностью избавиться от болезни, до настоящего времени не найдено. Именно поэтому основной целью лечения больных СКВ является достижение ремиссии заболевания.

Четкое определение ремиссии при СКВ отсутствует. Как уже отмечалось, в медицине под термином «ремиссия» подразумевается отсутствие клинической и лабораторной активности у больных, не получающих лекарственной терапии, однако в связи с риском развития обострений и возможности надпочечниковой недостаточности при отмене терапии глюкокортикоидами - подобные ситуации при СКВ встречаются редко, поэтому предложено под ремиссией подразумевать период времени, когда симптомы заболевания отсутствуют, а дозы лекарственных препаратов минимальны.

Изучать благоприятные варианты исхода СКВ начали еще в 70-х годах прошлого века. В медицинской литературе существуют различные термины: «полная ремиссия», «частичная ремиссия», «клиническая ремиссия», «серологическая ремиссия», «контролируемая СКВ», «неактивная СКВ» и т. д. С учетом необходимости создания общепринятых определений вариантов ремиссии при СКВ была организована Международная рабочая группа DORIS (Definitions Of Remission In SLE), в которую входили 60 специалистов – ревматологов, иммунологов, дерматологов, нефрологов и представителей пациентов. Под ремиссией предлагалось подразумевать состояние, характеризующееся длительным отсутствием клинических и лабораторных признаков болезни (согласно подсчету общепринятых индексов активности СКВ, общей оценки врача, и оценке лабораторных отклонений). Обязательным условием являлся прием строго ограниченных доз лекарственных препаратов: выделяют «медикаментозную ремиссию» - в случаях приема низких доз преднизолона, иммунодепрессантов и/или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и «немедикаментозную ремиссию», при которой допускался только прием гидроксихлорохина (плаквенила).

Ремиссия встречается у 1-7% пациентов. При этом ремиссии длительностью от нескольких месяцев до года регистрировались значительно чаще, чем стабилизация состояния в течение 5 лет и более. Классическим примером может служить результат многолетнего наблюдения большой группы больных СКВ, в котором ремиссия длительностью до 1 года отмечена в 13%, а 5- и 10-летняя – только в 1,2 и 0,4% случаев соответственно. Считается, что возможность развития ремиссии зависит от варианта течения СКВ и адекватности проводимого лечения. При поражении жизненно важных органов (в первую очередь ЦНС и почек) и длительном промежутке времени с момента заболевания до установления диагноза возможность развития ремиссии снижается.

Известный ревматолог, профессор M.B. Urowitz предложил считать полной ремиссией отсутствие клинических симптомов, без применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов в течение 5 лет (в порядке исключения допускались положительный результат тестов на антинуклеарный фактор и антител к ДНК, и прием аминохинолиновых производных). Из более чем 700 больных СКВ при длительном наблюдении данному критерию смогло соответствовать только 1,7% пациентов.

Убедительно доказано, что ремиссия СКВ чаще наблюдается у пациентов, которые обратились в специализированные клиники, имеющие в своем штате специалистов экспертного уровня, лабораторные возможности для ранней диагностики и умение применять современные методы терапии. Лечение СКВ является сугубо персонифицированным, и должно назначаться высококвалифицированным ревматологом.

Спорным остается вопрос выздоровления. Отмена медикаментозного лечения происходит редко; длительного наблюдения за такими больными нет; часто наблюдаются рецидивы. По мнению большинства врачей, излечение от заболевания является скорее исключением, ведь даже при отсутствии клинических признаков болезни, может регистрироваться повышенный уровень маркеров активности заболевания (например, интерлейкинов и гамма-интерферона), что не позволяет говорить о наступлении полного выздоровления.

Наибольшую озабоченность пациентов вызывает необходимость пожизненного приема глюкокортикоидов. Хорошо известны осложнения длительной терапии этими препаратами – поражение глаз (катаракта, глаукома), остеопороз, сахарный диабет, атеросклероз, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта – то есть развитие необратимого органного повреждения. На протяжении последнего десятилетия разрабатываются схемы с использованием таргетных средств – генно-инженерных биологических препаратов (белимумаба, ритуксимаба, анифролумаба). Возможно, именно комбинированное применение этих средств (как на ранних стадиях заболевания, так и в качестве поддерживающей терапии, в том числе и без использования глюкокортикоидов) откроют новые возможности в лечении больных СКВ и достижении ремиссии с минимальным риском осложнений и возможных обострений. Разработка безглюкокортикоидных программ лечения пациентов, по крайней мере для поддержания ремиссии - одно из важнейших направлений современной ревматологии.

Достижение длительной ремиссии является основной задачей терапии СКВ, однако средства для достижения этой цели должны соответствовать более глобальной задаче: не допустить развития необратимых органных повреждений и сохранить достаточно высокое качество жизни пациентов. Ремиссия должна обязательно учитывать все возможности социальной адаптации: учебу, работу, возможность иметь семью и детей и другие показатели качества жизни.

Вид исследования	Кратность
Оценка состояния пациента
Физикальное обследование, оценка активности	При каждом визите
Оценка индекса повреждения	Ежегодно
Наличие сопутствующей патологии или факторов риска ее развития	При каждом визите
Безопасность применяемых препаратов	При каждом визите

Вид исследования	Кратность
Оценка состояния пациента
Клинический анализ крови, мочи	При каждом визите. При необходимости мониторинга активности заболевания и терапии – частота проведения тестов определяется индивидуально
Биохимический анализ крови (развернутый)	При каждом визите. При необходимости мониторинга активности заболевания и терапии – частота проведения тестов определяется индивидуально
Антинуклеарный фактор (АНФ), анти-дс-ДНК, анти-Ro/La, анти-Sm-антитела, аФЛ, С3, С4-компоненты комплемента	При первом визите к врачу, для верификации диагноза, оценки активности заболевания, выявления прогностически неблагоприятных маркеров
Антитела к двуспиральной ДНК, С3 и С4-компонентов комплемента	раз в 3-6 месяцев (некоторые врачи предлагают определение анти-ДНК и С3/С4 компонентов комплемента при каждом визите ввиду возможной предикторной значимости данных тестов)
Антитела к фосфолипидам (аФЛ)	При планировании беременности, перед операцией или трансплантацией органов, перед назначением эстроген-содержащих препаратов, при появлении новых неврологических проявлений или сосудистых осложнений
Анти-Ro и анти-La-антитела	При планировании беременности
Уровень С-реактивного белка	1 раз в год, а также для оценки вероятности развития сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений
Оценка функции почек (проба Реберга), уровень сывороточного альбумипна и креатинина	Не реже 1 раза в год при отсутствии признаков поражения почек, в остальных случаях – по показаниям
Коагулограмма	1 раз в год; на фоне терапии антикоагулянтами частота определения МНО зависит от уровней этих показателей и потребности коррекции дозы
Осмотр гинеколога, невролога, кардиолога, офтальмолога	Не реже 1 раза в год

Вид исследования	Кратность
Инструментальные методы обследования
ЭКГ	По показаниям, но не реже 2-3 раз в год
Эхо-КГ	По показаниям, а при отсутствии жалоб – 1 раз в год
Рентгенография органов грудной клетки	Не реже одного раза в год
ЭГДС	При отсутствии жалоб – 1 раз в 12 месяцев
УЗИ органов брюшной полости	Не реже одного раза в год
Определение МПКТ	До начала лечения, затем - ежегодно

Вид исследования	Кратность
Оценка сопутствующей патологии
Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний	Факт курения, наличие сосудистых осложнений, физическая активность, прием контрацептивов, семейный анамнез по ССЗ, содержание холестерина и глюкозы в крови, АД, индекс массы тела – при первом визите, затем как минимум ежегодно
Оценка риска развития остеопороза	Контроль адекватного приема кальция и витамина Д, регулярности физических упражнений – при каждом визите. Денситометрия – 1 раз в год
Онкопоиск	В соответствии с рекомендациями для популяции, включая PAP-мазок (мазок Папаниколау), маммографию, тест на скрытую кровь в кале
Оценка риска развития инфекционных осложнений	Обследование на ВИЧ, гепатиты, туберкулез с учетом индивидуальных факторов риска, особенно перед назначением иммуносупрессивных препаратов. При каждом визите – оценка риска инфекционных осложнений с учетом результатов анализов (число нейтрофилов и лимфоцитов, уровень IgG
Осмотр гинеколога, невролога, кардиолога, офтальмолога	Не реже 1 раза в год
Мониторинг терапии
При каждом визите. Контролируются показатели в зависимости от принимаемого препарата