STRAIN – позволяет выявить нарушения в работе сердца на самых ранних стадиях

В России хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдают 12,35 млн человек (7% населения). Каждую минуту в РФ умирает 1 пациент с ХСН. 35% пациентов ХСН – моложе 60 лет; 50% - умирают в течение 5-ти лет после постановки диагноза. Поэтому так важно применять диагностические подходы, позволяющие зафиксировать самые ранние признаки нарушений работы сердца и своевременно начать лечение.

Неинвазивная оценка систолической функции левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭХОКГ) - один из наиболее важных показателей в кардиологии. Традиционно используется расчет фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), который имеет ряд ограничений. ФВ ЛЖ долго остается нормальной при уже имеющемся ухудшении систолической функции ЛЖ, т.к. не отражает внутреннюю сократимость мышцы сердца. Кроме того, отмечается высокая внутри- и межоператорская вариабельность значений ФВ ЛЖ. Для анализа функции миокарда при помощи визуализирующих методик необходимо понимать архитектуру волокон, компоненты деформации и движение миокарда в пространстве.

Миокард ЛЖ состоит из трех мышечных слоев: наружного − косого, среднего − циркулярного и внутреннего − продольного. Миокард представляет собой единую спираль, закрученную вокруг обоих желудочков. Косые волокна, расположенные субэпикардиально, образуют правостороннюю спираль, а продольные волокна, расположенные субэндокардиально − левостороннюю спираль. Они обеспечивают циклическую систолическую деформацию и ротацию базального отдела по часовой стрелке и апикального отдела против часовой стрелки, что позволяет равномерно распределить напряжение в стенке ЛЖ во время сокращения. Чёткое снижение ФВ ЛЖ наблюдают на развёрнутой стадии поражения всех компонентов систолического сокращения (продольной, циркулярной и радиальной деформации, скручивания, раскручивания и вращения) и всех 3-х слоёв миокарда, то есть слишком ПОЗДНО для кардиологов.

Поэтому для оценки сократительной функции ЛЖ все шире применяется метод «speckle tracking» ЭХОКГ (STRAIN), основанный на определении систолической деформации миокарда ЛЖ в трех направлениях (рис. 1).

• STRAIN - неинвазивный метод, который позволяет объективно количественно оценить глобальную и региональную функцию миокарда. Методика позволяет выявить нарушения в работе мышцы сердца в среднем за 5 лет до клинической манифестации заболевания.
• В основе метода лежит отслеживание траектории движения (tracking) в ходе сердечного цикла акустических маркеров миокарда (speckle) в серошкальном двухмерном ультразвуковом изображении. Каждый участок ткани миокарда кодируется индивидуальным оттенком серого цвета. При этом формируется уникальный «рисунок акустических пятен» (specklepattern), характерный для конкретного участка миокарда.
• В результате компьютерной обработки траектории движения акустических пятен получают цифровые значения, графики и диаграммы деформации и скорости деформации ЛЖ (глобальная деформация) и его сегментов (региональная деформация). При использовании технологии регистрируются видеоклипы 2-, 4-, 5-камерных изображений сердца из апикальной позиции.
• Итоговое отображение выводится на экран в виде бычьего глаза (bull eye) красного или синего цвета, левый желудочек разделяется на 17 сегментов: 6 базальных, 6 средних и 5 апикальных (рис. 2).

• Оцениваются показатели продольной деформации миокарда в (%) по отношению к его начальной форме. Так как в систолу происходит укорочение продольных мышечных волокон, показатели продольной деформации имеют отрицательное значение.
• Ввиду невозможности различить пассивную и активную деформацию на основании числовых значений нельзя делать вывод о сокращении или расслаблении миокарда.
• Глобальная продольная деформация реагирует быстрее, чем циркулярная или радиальная. Это объясняется большей подверженностью ишемии субэндокардиальных слоев мышцы сердца.
• Нарушение продольной сократительной функции является наиболее ранним проявлением механической дисфункции ЛЖ и имеет наибольшее количество доказательств в клинической практике.
• STRAIN утвержден в качестве количественного показателя для оценки глобальной функции ЛЖ в российских и международных рекомендациях кардиологов. Такие же измерения могут быть применены к СТ ЭхоКГ анализу продольной деформации левого предсердия и правого желудочка.

Раннее выявление систолической дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности

GLS ЛЖ является более чувствительным маркером дисфункции ЛЖ, чем ФВ ЛЖ, т.к. (1) продольно ориентированные мышечные волокна субэндокардиального слоя ЛЖ более подвержены ишемии; (2) происходит компенсаторное увеличение циркулярных волокон при наличии продольной дисфункции (ФВ ЛЖ поддерживается в норме).

Показано нарушение GLS ЛЖ у бессимптомных пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, ожирением при нормальной ФВ ЛЖ.

Исследование “City Heart Study” включало 1296 участников (ср. возраст 57 лет, 42% мужчины) с индексом массы тела 25кг/м2 и распространенностью сахарного диабета 9%, АГ 38%).

Длительность наблюдения 11 лет, у 12% участников развились инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, СС-смерть. Каждый 1% ухудшения GLS ЛЖ был независимо связан с 12% повышением риска комбинированной конечной точки.

У пациентов с клинически выраженной ХСН снижение GLS ЛЖ – независимый предиктор СС-осложнений, общей смертности.

Также важно оценивать GLS ЛЖ у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма сердца (чтобы не пропустить органическое повреждение сердечной мышцы).

Дифдиагностика причин гипертрофии ЛЖ.

• Пациенты с саркомерной гипертрофической кардиомиопатией (мутация+) демонстрируют региональное нарушение GLS ЛЖ в областях, где гипертрофия наиболее заметна (рис. 3).
• Нарушение GLS ЛЖ при ГКМП связано с повышенным риском желудочковых аритмий, сердечной недостаточностью и смертностью от всех причин.
• При амилоидозе сердца сохранные верхушечные отделы ЛЖ с высокими показателями деформации, расположенные в центральной части и окрашенные в красный цвет, формируют патогномоничное для амилоидоза изображение, именуемое cherry-on-top («вишня на вершине») (рис.3).
• При амилоидозе сердца GLS ЛЖ также показала возрастающее прогностическое значение по сравнению с текущим алгоритмом прогнозирования, включая сердечный тропонин Т, NT-proBNP и уровень свободных легких цепей в сыворотке. Среди 150 пациентов с подтвержденным биопсией амилоидозом легких цепей и ФВ ЛЖ ≥55%, значение GLS ЛЖ ≥-14,8% было связано с увеличением смертности от всех причин в 2,7 раза.

STRAIN ОСНОВНОЕ:

STRAIN является мерой оценки систолической функции ЛЖ, более воспроизводимой, чем фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ).

STRAIN позволяет на ранних стадиях выявить систолическую дисфункцию ЛЖ.

STRAIN имеет возрастающую прогностическую ценность при гипертрофической кардиомиопатии, ишемической болезни сердца и пороках сердца.

Когда наблюдение за систолической функцией ЛЖ важно для принятия терапевтических решений (например, при применении кардиотоксических методов лечения) предпочтительнее использование STRAIN вместо ФВ ЛЖ.